WEB履歴書入力フォーム（テスト）

病院に提出するWEB履歴書情報を登録します。
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顔写真　※必須	顔写真をアップロードして下さい。・直近３ヵ月以内のもの・本人単身胸から上
氏　名　　　　※必須
フリガナ　　　※必須
性別　　　　　※必須	男　女　その他
生年月日　　 ※必須	年　月　日
メールアドレス ※必須
現住所　　　　※必須	郵便番号 (半角数字・ハイフンなし）住所
電話番号　※必須	（半角数字・ハイフンなし）
緊急連絡先　※必須	郵便番号 (半角数字・ハイフンなし）住所
電話番号　 ※必須	（半角数字・ハイフンなし）
配偶者有無 ※必須	有　無
配偶者扶養義務	有　無
扶養家族（配偶者除く）	人
学歴　　　 ※必須　（高校入学以上）	年月　　年月　　　年月　　　年月　　　年月　　　年月　　年月　　年月
職歴　（ある方のみ）	年月　年月　年月　年月　年月　年月　年月　年月
免許・資格	年　月　取得　取得見込み　　年　月　取得　取得見込み　　年　月　取得　取得見込み　　年　月　取得　取得見込み　　年　月　取得　取得見込み　　年　月　取得　取得見込み　　年　月　取得　取得見込み
志望動機　　　（全角200文字以内）
自己PR　　 ※必須　（全角200文字以内）
長所・短所 ※必須　（全角100文字以内）
健康状態　 ※必須　（全角50文字以内）
趣味　（全角50文字以内）
特技　（全角50文字以内）
卒業（見込）証明書 ※必須	※ＰＤＦにてアップロードしてください。
成績証明書※必須	※ＰＤＦにてアップロードしてください。
健康診断書 ※必須　（学校発行の診断書可）	※ＰＤＦにてアップロードしてください。
本人希望記入欄※必須　（全角200文字以内）

　年月　

受付時間

初診午前 8:30 - 11:00
再診午前 8:00 - 11:30
　　（整形外科・耳鼻咽喉科8：00～11：00）

休診日

第1・3・5土曜日、日曜、祝日
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